Kwestionariusz SI

Kwestionariusz SI


Znaczna liczba osób zadaje mi często pytanie: „Jak samemu ocenić czy moje dziecko może mieć dysfunkcje integracji sensorycznej?!

Chcąc Państwu ułatwić rozpoznanie ewentualnych wskaźników takich dysfunkcji zapraszam do wypełnienia prostego kwestionariusza. Odpowiedzi na pytania mogą utwierdzić Państwa w przekonaniu o konieczności dokonania Oceny Zaburzeń Przetwarzania Sensorycznego (SPD).

Proszę przeczytać uważnie wybraną listę i zaznaczyć te odpowiedzi, które według Państwa opisują zachowanie i trudności Waszego dziecka.

Kliknąć na 'Sumuj' na dole strony i porównać z normą.

Proszę pamiętać, że u większości dzieci występuje czasem jeden lub więcej poniższych objawów, nie zawsze oznacza to istnienie zaburzeń integracji sensorycznej.

I. DOTYK
Przesadnie reaguje na niewielki ból TAK: 
Nie zwraca uwagi na drobne skaleczenia TAK: 
Lubi aktywności związane z brudzeniem się (malowanie palcami) TAK: 
Unika aktywności związanych z brudzeniem (lepienie w plastelinie) TAK: 
Nie lubi być niespodziewanie dotykany (lekko) TAK: 
Lubi być dotykany (uwielbia to, poszukuje tego) TAK: 
Poszukuje fizycznie agresywnego kontaktu (uderza w ludzi, ściany) TAK: 
Jest szczególnie łaskotliwy TAK: 
Unika używania dłoni do eksploracji dotykowej obiektów TAK: 
Preferuje pewne ubrania i/lub narzeka na metki,
mówi że niektóre ubrania drapią są za sztywne
TAK: 
II. RÓWNOWAGA I RUCH 
Pierwsza część pytań odnosi się do podwrażliwości, a druga do nadwrażliwości.
Ma słabą równowagę TAK: 
Ma lub miał duże problemy z nauką jazdy na rowerze TAK: 
Podpiera głowę podczas rysowania pisania TAK: 
Lubi kręcić się na karuzeli, krześle obrotowym TAK: 
Często huśta się na krześle lub przyjmuje pozycję głową do dołu TAK: 
Uwielbia huśtanie się na huśtawkach TAK: 
Uwielbia szybki ruch TAK: 
Wygląda na przerażone w przestrzeni (nie huśta się itp.) TAK: 
Unika szybkiego ruchu TAK: 
Ma chorobę lokomocyjną TAK: 
Lubi ruch który sam inicjuje nie lubi gdy ktoś nim porusz, huśta TAK: 
Nie lubi próbować nowych zadań ruchowych TAK: 
Nie lubi wysokości, boi się wspinać TAK: 
III. KOORDYNACJA
Ma problemy z manipulacją (cięcie, rysowanie, zapinanie) TAK: 
Jest niezgrabne ruchowo, często przewraca się TAK: 
Ma trudności z uczeniem się nowych aktywności ruchowych TAK: 
Ma trudności z różnicowaniem prawo – lewo (powyżej 7 r.ż) TAK: 
Nie trzyma kartki drugą ręką gdy pisze lub rysuje TAK: 
Źle trzyma ołówek TAK: 
Brzydko pisze, nie mieści się w liniach TAK: 
Nie potrafi wiązać sznurowadeł, miał trudności z nauczeniem się TAK: 
Ma trudności z posługiwaniem się sztućcami TAK: 
Ma trudności w łapaniu i/lub kopaniu piłki TAK: 
IV. NAPIĘCIE MIĘŚNI
Wygląda na rozluźnione, wiotkie TAK: 
Ma nieprawidłową postawę gdy siedzi lub stoi TAK: 
Zbyt mocno ściska przedmioty (np. ołówek) TAK: 
Zbyt lekko ściska przedmioty (np. ołówek) TAK: 
Szybko się męczy TAK: 
Unika zabaw i gier ruchowych TAK: 
Podpiera głowę podczas rysowania, pisania TAK: 
Raczej prowadzi siedzący tryb życia TAK: 
Jest niezgrabne ruchowo TAK: 
Ma trudności z podnoszeniem cięższych przedmiotów TAK: 
V. SŁUCH
Jest zirytowane, pobudzone lub zalęknione
w miejscach gdzie jest głośno
TAK: 
Jest bardzo wrażliwe na dźwięki TAK: 
Trudno mu skupić uwagę w miejscu hałaśliwym TAK: 
Myli się wykonując polecenia słowne TAK: 
Potrzebuje powtarzania poleceń, wskazówek TAK: 
Myli podobne dźwiękowo słowa TAK: 
Zatyka uszy na niektóre dźwięki TAK: 
Lubi dziwne dźwięki, lubi powtarzać pewne dźwięki TAK: 
Mruczy, śpiewa, mówi do siebie podczas wykonywania zadania TAK: 
Unika zabawek, innych przedmiotów wydających dźwięki TAK: 
 
VI. WZROK
Nadwrażliwe na światło; woli światło rozproszone, półmrok TAK: 
Ma problemy z różnicowaniem kształtów TAK: 
Krótki okres fiksacji wzrokowej (skupienia wzroku na przedmiocie) TAK: 
Z trudnością śledzi poruszający się przedmiot, gubi go TAK: 
Często mruga, ma ból głowy, załzawione oczy po czytaniu TAK: 
Jest bardzo pobudzone gdy ma do czynienia
z wieloma bodźcami wzrokowymi
TAK: 
Odmawia zasłaniania oczu, ograniczenia widzenia TAK: 
Odwraca litery, sylaby, słowa TAK: 
Ma problemy z przepisywaniem z tablicy, książki TAK: 
Mruży oczy podczas słonecznego dnia TAK: 
VII. WĘCH
Nadwrażliwe na pewne zapachy TAK: 
Ignoruje nawet ostre i nieprzyjemne zapachy TAK: 
Ma trudności z różnicowaniem zapachów TAK: 
Często zatyka nos mówiąc, że „śmierdzi” TAK: 
Nie je pokarmów bez wcześniejszego wąchania TAK: 
Nadwrażliwe na zapach perfum, mydła, wody kolońskiej TAK: 
Lubi wąchać różne rzeczy nie służące do jedzenia TAK: 
Lubi mocno doprawione pokarmy TAK: 
Preferuje pokarmy o łagodnym smaku TAK: 
Ma łatwy odruch wymiotny na wiele zapachów TAK: 
VIII. UWAGA I ZACHOWANIE
Jest nerwowe, pobudzone TAK: 
Jest impulsywne, wyrywa się zanim zakończymy instrukcję TAK: 
Ma problemy z organizacją zachowania, wykonywanych zadań TAK: 
Nie może dłużej skupić się na zadaniu TAK: 
Bardzo lubi biegać, skakać, jest ciągle w ruchu TAK: 
Szybko i łatwo pobudzone przez dźwięki, światło itd TAK: 
Niespokojne wówczas gdy trzeba być cicho i koncentrować się TAK: 
Łatwo przechodzi od płaczu do śmiechu TAK: 
Szybko się rozprasza TAK: 
Lubi biegać podskakiwać, być w ruchu TAK: 

SKALA NORMA RYZYKO WYNIK:
DOTYK 0-2 3-10
RÓWNOWAGA I RUCH: Podreaktywność 0-2 3-7
RÓWNOWAGA I RUCH: Nadreaktywność 0 1-6
KOORDYNACJA 0-3 4-10
NAPIĘCIE MIĘŚNI 0-2 3-10
SŁUCH 0-2 3-10
WZROK 0-3 4-10
WĘCH 0-3 4-10
UWAGA I ZACHOWANIE 0-2 3-10

UWAGA! Poniższa lista objawów ma jedynie charakter informacyjny. NIE może służyć do jakiejkolwiek diagnozy i/lub wydawania opinii na temat stanu dziecka! Decyzje związane z diagnozą oraz zaleceniami terapii należą do odpowiedniego specjalisty.
Wynik na czerwono może wskazywać tylko na możliwość wystąpienia zaburzeń Przetwarzania Sensorycznego.