Uwaga napięcie – trudności i pułapki podczas oceny napięcia mięśniowego.

Jednym z ważniejszych czynników wpływających na postawę dziecka i zgrabność motoryczną dziecka jest wielkość i rozkład napięcia mięśniowego. Coś, co jako fizjoterapeuci/terapeuci SI sprawdzamy podczas obserwacji klinicznej w procesie diagnozy przetwarzania sensorycznego.

Starając się mówić językiem integracji sensorycznej można pokusić się o stwierdzenie, że napięcie mięśniowe jest to zewnętrzny wyraz aktywności mózgu zapewniający możliwość utrzymania postawy, swobody i ekonomi ruchu.  Wbrew temu, co się może wydawać nie jest łatwo ocenić napięcie mięśniowe. Ocena napięcia jest oceną subiektywną a samo sterowanie napięciem mięśniowym uzależnione jest od wielu czynników (również psychicznych), co czasem prowadzi do złej interpretacji. Patrząc na dziecko bawiące się w siadzie w literkę ‘W’ zauważyłem, że często ‘potocznie’ w różnych grupach zawodowych związanych z pracą z dzieckiem mówi się wówczas, że ma obniżone napięcie mięśniowe. Podobnie wtedy, kiedy występują u dziecka przeprosty w stawach łokciowych jakoby to był duży problem i przyczyna specyficznych problemów szkolnych jak np. pisanie.

Nic bardziej mylnego. Każde dziecko jest na tyle wyjątkowe, że nie ma dwojga dzieci mających to samo napięcie mięśniowe a tym samym wzorce ruchowe. Jest to cecha indywidualna jak kolor oczu czy włosów. Można śmiało powiedzieć, że z napięciem mięśniowym jest jak z ciśnieniem w oponach rowerów, każdy rower jeździ mimo różnic ciśnienia w oponach.

Cechą charakterystyczną każdego napięcia mięśniowego jest jego wielkość i rozkład. Wszelkie zaburzenia w rozkładzie napięcia posturalnego – zarówno mieszczące się w granicach szeroko pojętej normy, jak i o charakterze patologicznym – są przyczyną nieprawidłowych obciążeń w układzie ruchu dziecka. Z punktu pojmowania człowieka, jako „modelu tensegracyjnego” wszelkie zaburzenia przyczyniają się do powstawania zmian strukturalnych i czynnościowych w obrębie stawów i mięśni np. przeprosty, koślawość w stawach łokciowych i kolanowych oraz struktur z nimi związanych, np. powięzi. O fascynującej powięzi wpływającej na postawę dziecka pozwolę sobie napisać innym razem.

Wracając do zagadnienia związanego z pułapkami w diagnozowaniu napięcia mięśniowego. Pierwsza pułapka to właściwie to, że nie wiadomo, kto tak naprawdę ma kompetencje do oceny napięcia mięśniowego. Lekarz, fizjoterapeuta, logopeda, terapeuta SI?!?  Druga pułapka związana jest z trudnością diagnostyczną wynikającą z tego, że niezależnie od skal/sposobów do mierzenia napięcia mięśniowego pomiar zawsze obarczony jest błędem odczuć subiektywnych. Dużo zależy od odczuć diagnosty i jego doświadczenia. Od tego, czego się wcześniej nauczył/doświadczył, jak również od kontaktu z małym człowiekiem i od przysłowiowego tysiąca innych rzeczy.

Wchodząc głęboko w temat napięcia mięśniowego, jako fizjoterapeuta oceniający napięcie mięśniowe, na co dzień w swojej pracy zawodowej zawsze podkreślam fakt, iż napięcie mięśniowe i spójność stawowa, czyli elastyczność stawów powinny być rozpatrywane razem. Zazwyczaj im dziecko ma niższe napięcie mięśniowe to ma bardziej elastyczne stawy, co niekoniecznie musi być problemem dziecka w procesach adaptacji do środowiska (mniemane zaburzenia SI?!). Oba te parametry można rozpatrywać tak samo jak wzrost i waga. Ma to swoje odzwierciedlenie w medycynie gdzie ocenę parametrów biologicznych opisuje krzywa Gaussa.

Prostymi słowami jest to rozkład statystyczny gdzie mamy ‘medianę’, ‘po lewej’ stronie mediany coraz niższe napięcie mięśniowe jak i ‘po prawej’ stronie zwiększone, co jest w zasadzie normą. Jedynie gdzieś tam na bardzo dalekich opłotkach można mówić o zaburzeniach i/lub nieprawidłowościach. Stanowi to niewielki procent a nawet promil wszystkich dzieci. Jest to około 4-6 dzieci na 1000.  Dlaczego zatem tak często mówi się o obniżonym bądź zwiększonym napięciu mięśniowym?! Problem polega na tym, że u dzieci, które nie są ‘panami swojego ciała’, swoim zachowaniem komunikują trudności z działaniem przeciwko grawitacji. Mają bardzo nieskoordynowane ruchy. Każda nowa aktywność ruchowa wykonana jest dużym nakładem energii i jest pozbawiona finezji ruchu. Każda utrata równowagi powoduje reakcję obronną. Przez co dzieci są bardziej napięte i przyjmują pozycje adaptacje. Aby bardziej zobrazować pułapkę, jaka się kryje w diagnozowaniu napięcia należy przywołać sobie obraz osoby dorosłej na stoku narciarskim, która zaczyna uczyć się jeździć na nartach. Taka osoba nie zjeżdża z góry pięknym finezyjnym ruchem z gracją i elegancko, tylko napina się cała sztywnieje i jedzie z małym polotem. W takiej sytuacji można z powodzeniem powiedzieć, że ta osoba ma zwiększone napięcie mięśniowe. Jednak prawda jest taka, że owszem ma podniesione napięcie mięśniowe, ale w reakcji adaptacyjnej, podczas tej konkretnej czynności (nauki jazdy na nartach). Osoba ta zaraz po skończonej lekcji nauki jazdy zupełnie normalnie funkcjonuje i z gracją, ekonomicznie się porusza idąc np. do samochodu. Wówczas napięcie mięśniowe ma prawidłowe. Dlaczego może to być pułapka diagnostyczna?! Otóż podczas spotkania diagnostycznego gdzie dziecko wykonuje nowe czynności/testy w niesprzyjających dla jego komfortu psychicznego warunkach, testy wypadają tragicznie. Natomiast dziecko w domu w komfortowych i sprzyjających warunkach dla niego robi różne fajne aktywności ruchowe z zachowaniem harmonii ruchu. Podpowiedzią rozwiewającą nieścisłości podczas interpretacji wyników testów jest to, że napięcie nieprawidłowe występuje przez 24 godziny na dobę, co dramatycznie przeszkadza dziecku w realizacji swoich potrzeb. Takie informacje zdobywamy na drodze wywiadu z rodzicami. Często ujawnia się reaktywny układ nerwowy, który w wyniku stresu/emocji zwiększa napięcie mięśniowe i odwrotnie w sytuacji, kiedy emocje dziecka są wyciszone zmniejsza się napięcie mięśniowe. U takiego dziecka przykładowo można zaobserwować odmienne stany napięcia. Raz chodzi na palcach i przeciwnie, leniwie siedzi na ziemi w literkę „W” bawiąc się swoimi ulubionymi klockami.

Kończąc chciałem zaznaczyć fakt, że napięcie mięśniowe swoiście „dojrzewa”… a reakcje adaptacyjne/obronne jedynie wspomagają to dojrzewanie. Próby oceny napięcia mięśniowego nie można podejmować podczas reakcji adaptacyjnych, ponieważ wnioski są wówczas obarczone błędem.  Jednocześnie warto pamiętać, że jest to cecha osobnicza. Podlega nie tylko emocjonalnym wahaniom, ale również behawioralnym jak wyspanie, głód, zmęczenie. Podsumowując, wpływ na napięcie mięśniowe ma wiele czynników, a jego ocena nie polega tylko na zaobserwowaniu „delikatnych dłoni”, „siadu w literkę W”, „zjeżdżania z krzesła” czy „przeprostach”. Stąd również trudność diagnostyczna obarczona ‘pułapkami’.

Z perspektywy mojej wiedzy i doświadczenia. Z nieprawidłowego napięcia mięśniowego nie sposób wyrosnąć. Dziecko porusza się nie tak jak powinno, ale tak jak pozwala mu na to stan mięśni. To wyznacza kierunek pracy fizjoterapeuty/terapeuty SI.

Bibliografia:

1. G.Peninou, S. Tixa, Napięcia mięśniowe od diagnostyki do leczenia. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2012

2. dr Kelly Starrett, Skazany na biurko – Postaw się siedzącemu światu. Galaktyka sp. z o.o. , Łódź 2016

3. P. Zawitkowski, Joanna Szulc, Mamo Tato Co Ty Na To 3, Paweł Zawitkowski Warszawa 2017

4. K. Gorzechowski, Rehabilitacja stomatologiczna, KARGO Białystok 2016

Wojciech Kozłowski